IAEPCIS - 4° Jornada y Taller - El Desvalimiento en la Clínica
CASO CLÍNICO:MARÍA GABRIELA, APAGANDO VELITAS
Lic. Liliana M. Nigro
A partir de mi trabajo en consultorio externo del servicio de Nefrología del Sanatorio Antártida, con una paciente en Diálisis Peritoneal, comencé a pensar sobre diferentes temas relacionados con esta patología. De qué patología hablo ?
Por el momento, de insuficiencia renal crónica terminal, haciendo hincapié en cada palabra por separado.
Insuficiencia: podría hablarnos de impotencia, imposibilidad, incapacidad.
Renal: excreción, vaciamiento, incontinencia, anuria.
Crónica: no curable, no modificable, irreversible, eterna.
Terminal: muerte.
Haré un relato escueto de la historia de esta paciente a la que llamaré María Gabriela, nombre cambiado pero necesario mencionarlo ya que tiene importancia en su historia.
Esta paciente nace el día que su madre muere, muere en el parto, el mismo día ni uno después. O sea que en su cumpleaños se conmemoraba el fallecimiento de su madre.
Según relata la paciente, “nunca apagó velitas”, sino que en cada cumpleaños se “velaba” a la madre.
Todos se acordaban de ella ese día haciéndola responsable de esa pérdida. Todo era un antes y un después de su nacimiento. La vida por la muerte, ella ocupaba el lugar de la muerta y como bien ocupado estaba se llamaba igual que su madre, María, y estaba muerta en vida.
Su primer nombre era María como su madre y el segundo Gabriela (Gaby).
Su niñez fue difícil, se crió un poco en cada casa, con familiares en duelo permanente y un padre que no pudo hacerse cargo de la niña ni en lo concreto ni en lo simbólico, ni en lo afectivo, dejándola a cuidado del que se ofreciera. María tenía un hermano siete años mayor.
Su padre formaba parejas en forma compulsiva, sin discriminación y llevaba a sus hijos a convivir con ellos. Una de sus parejas solía pegarle brutalmente a María.
Relata que padeció incontinencia vesical hasta los doce años pero nadie hizo una consulta médica. La esposa de su padre cuando la veía mojada, le pegaba. Ella se orinaba más todavía.
Asociando esto con su insuficiencia renal, María manifiesta: “Quizás la única forma que encontré para controlar mis esfínteres, fue no haciendo funcionar mis riñones...” ya que poco tiempo después de comenzada la enfermedad deja de orinar definitivamente.
En su adolescencia se embarazaba y abortaba no espontáneamente, en forma reiterada. Como iba a poder ser madre si siempre ocupó el lugar de una muerta. Los embarazos y abortos no eran casuales, podía embarazarse como su madre pero no tener ese hijo, ese hijo moriría igual que “murió” ella al identificarse con su madre muerta.
Varios intentos de suicidio hay en su haber, uno a los 15 años tomando veneno para las ratas. Nadie la controlaba, hacía y deshacía, solía desaparecer por varios días y nadie preocuparse por ella.
Ya, adulta, vivía con su padre, hermano y 2 tíos, solía mudarse compulsivamente y siempre volvía por algún motivo (alquiler costoso, pérdida de empleo, se enfermaba). Siempre de acting en acting.
Su enfermedad comenzó a los 18 años con una nefritis. A los 25 años comenzó diálisis, estuvo trasplantada 6 años con un riñón de su hermano, no muy convencido de donarlo y ella cargando con la posibilidad de dañar a otro ser querido”, “ya dañé a mi madre, ahora a mi hermano”.
El órgano trasplantado funcionó seis años a pesar de la paciente no cuidarse, no tomar la medicación, por supuesto esto finalizó en un rechazo de órgano y vuelta a la máquina.
Su malhumor, agresividad, intolerancia, inadaptación, eran los signos de su respuesta a su vuelta a Hemodiálisis.
Nunca aceptó un abordaje psicoterapéutico mientras estuvo en Hemodiálisis, cuando ingresa a Diálisis Peritoneal es donde ella demanda una asistencia psicológica.
Las primeras entrevistas lloraba casi todo el tiempo mientras relataba su historia.
Se lamentaba de no haber querido, yo diría podido, haber comenzado antes un tratamiento psicoterapéutico.
Pudo hablar de su madre a la que no llama mamá, sino María, porque dice que no sabe quien es, que ni siquiera tiene una foto, ni un recuerdo, tiene distintas versiones acerca de ella, dependiendo de quien se la cuente. Para algunos era una “santa”, para otros no tanto.
La paciente se hacía llamar Gaby, el diminutivo de su segundo nombre. María era el nombre de la muerta. En su trabajo, en su ámbito social era Gaby, en el servicio de Nefrología era María.
En esta paciente, vemos hechos traumáticos de su vida relacionados con la aparición de esta patología. La primera creo que la misma paciente hace la asociación, hablando su forma de poder controlar sus desbordes no haciendo funcionar sus riñones.
La imposibilidad de simbolizar la muerte de su madre, con un acompañamiento familiar inadecuado, la llevó a padecer una enfermedad crónica, donde el cuerpo habla con un lenguaje de órgano, donde todo se mide en cantidad no en calidad. Las frases son: “entro con tanto peso, salgo con tanto peso, me subió el potasio, me bajó el hematocrito”, un laboratorio ambulante.
Todo debe estar en equilibrio, esto facilita no hablar de otras cosas, no preguntarse.
Quizás mi tarea como psicoterapeuta sería apuntar a que el paciente se convoque a la pregunta, abrir el abanico, que pueda preguntarse “Qué me pasa ?” y no “Por qué?” buscando responsables a su enfermedad.
Intentar que esa libido puesta al servicio de la enfermedad, pueda estar disponible para otra cosa. Que esta libido le permita armar proyectos de vida, tarea difícil no imposible, ya que esta patología está muy ligada a la muerte.
Tratar de que los cuidados no sean algo que hace por decreto del médico sino por su bienestar, su mejor calidad de vida.
Abordar la posibilidad de trasplante para evaluar las condiciones psíquicas en que se encuentra y trabajarlos para evitar un rechazo y una nueva frustración. Recibir órgano cadavérico es diferente a recibir uno de dador vivo relacionado.
El relacionado trae aparejado mucha responsabilidad sobre la figura del donante, que en muchos casos el paciente no está preparado para afrontarla.
En una oportunidad una paciente me pregunta: “Qué es asumir la enfermedad, dejar de sentir?”. Es como si preguntara que es elaborar el duelo, la pérdida de un ser querido, dejar de sentirlo, de llorarlo, de acordarme de él?.
Quizás una pérdida produce un vacío difícil de sustituir, más todavía cuando hablamos del cuerpo invadido por una enfermedad terminal, no hay metáfora, no hay simbolización.
Trabajaré ahora algunos puntos importantes desde la teoría relacionados con la historia de esta paciente:
- dificultad en la transferencia
- trauma infantil no reprimido
- acting-out
- intento de ligadura
Hay sujetos en los que la transferencia no termina de instaurarse, que lo puede manifestar de distintas formas: faltando a sesión, abandonando el tratamiento, no entendiendo las interpretaciones, etc. Esto hace que el analista se pregunte si hay demanda de análisis.
Para poder trabajar, el paciente debe hablar, debe estar estructuralmente dispuesto a suponer un Sujeto a su saber inconsciente. El sujeto tiene que tener una mínima confianza que puede haber un Otro que lo escuche.
Hay una particular relación con algún trauma infantil. El trauma tiene la característica de estar reprimido, es mediante el trabajo de asociación, interpretación, construcción que ese trauma emerja. Acá el trauma parece no estar reprimido. Hay relato con dolor, como en “carne viva” que tiene para el paciente actualidad, como si el tiempo no hubiese transcurrido.
En esta paciente podríamos hablar de un descuido del Otro en un tiempo instituyente para que el hecho traumático no entre a funcionar bajo las leyes del inconsciente?
Hay una prevalencia del acting-out, de la impulsión, de la acción casi como forma de vida.
En el acting-out hay algo que ha sido forcluído de lo simbólico y que retorna en lo real, en este caso en lo real de la escena, de la acción. Esto podría tener 2 salidas posibles, ya sea un pasaje al acto, en que el sujeto se arroja fuera de la escena, o bien un a entrada en lo simbólico del análisis.
Para que un hecho traumático sea reprimido, previamente debe estar inscripto, haberse ligado a una representación. Qué pasa con el trauma no ligado?
Hay una energía libre que al irrumpir el aparato puede seguir libre, no se liga, estamos en el terreno del trauma. Si se liga a una representación, estamos en el terreno de las formaciones del inconsciente. Esta representación puede tener carga móvil (Proceso Primario), o fija (Proceso Secundario), será inconsciente o preconsciente-consciente.
A partir de la irrupción traumática, hay una conmoción, el organismo se ve inundado por una energía libre, este organismo se trastoca, dejan de regir sus leyes, estaríamos en presencia de una neurosis traumática.
Cuando la energía se liga también Freud la llama “elaboración psíquica”, se intenta elaborar una experiencia desagradable.
Cuál podría ser el destino de esta energía traumática, no ligada a una representación simbólica? Podría ser que intente ligarse en el cuerpo? Que al no estar mediatizado haga una irrupción directa en el cuerpo?
Un trauma que no tuvo articulación significante no tendrá la posibilidad de caer bajo la barra de la represión, tendrá que retornar de otra manera (no como en el síntoma como retorno de lo reprimido).
Los intentos de ligadura conllevan en sí mismos un goce. El tema del goce y de la pulsión de muerte debe necesariamente encontrar un lugar cuando pensamos en pacientes que están en el borde, siempre entre el acting-out y el pasaje al acto, entre la vida y la muerte.
El goce en estos casos es un goce pulsional directo, no mediado, goce en el cuerpo propiamente dicho.
Bibliografia:
- Nasio J.D. “Los ojos de Laura”.
- Rabinovich D. “Una clínica de la pulsión: las impulsiones”.
- Lacan J. “La dirección de la cura”.
- Lacan J. “La lógica del fantasma”.
- Lacan J. “El seminario, libro XI”.
- Lacan J. “La tercera” Intervenciones y Textos II.
- Lacan J. “El seminario, libro VII”.
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