Las Hipótesis Intermedias en la construcción un instrumento diagnóstico: El Cuestionario.
Mabel Malinowski

La Construcción de las Hipótesis Intermedias:

En este trabajo se desarrolla la construcción de  un instrumento de recolección de datos, un cuestionario; que explora  las modalidades de funcionamiento del dormir y del soñar, en  pacientes oncológicos y sus posibles alteraciones. La tentativa de hacer válida y confiable una herramienta que haga más eficaz el diagnóstico  psicoterapéutico de patologías tempranas, es decir aquéllas que presenten alteraciones en el yo real primitivo, o patologías tóxicas (Maldavsky), será el hilo conductor del desarrollo, teniendo en cuenta que el sueño es una de las expresiones que aparecen en la actividad psíquica global  y abarca desde  los estados de  reposo profundo hasta el estado de vigilancia, incluído el soñar.
           
Esta investigación se propone correlacionar elementos  empíricos considerados en otros cuestionarios o escalas que exploran los trastornos del dormir y del soñar, pero con un enfoque más abarcativo de las alteraciones. Se exploran los estados transicionales entre el dormir y el despertar, en la tentativa de hacer una tipología de las alteraciones de los trastornos oníricos en relación con las patologías oncológicas. El interés intrínseco de esta investigación es utilizar los datos de los resultados de la aplicación de un cuestionario diseñado especialmente para aportar al abordaje psicoterapéutico de los pacientes oncológicos.

• TD1:Insomnio
• TD2:Hipersomnia
• TD3:Tonicidad
• TD4:Desvitalización
• TD5:Temperatura

 Justificación de la elección de las variables:

La elección de estas variables está relacionada con las manifestaciones que aparecen descriptas por los pacientes que padecen patología oncológica. La justificación teórica se desarrolla en cada uno de los ítems de las dos categorías siguientes.

TD1:  Insomnio se define como la percepción personal de diversas alteraciones en la etapa del sueño que incluye:

• Problemas para conciliar el sueño
• Problemas para mantener un sueño regular o carencia de sueño crónica.
• Interrupciones durante toda la noche.

De acuerdo a estas definiciones formulé la siguiente hipótesis intermedia:

1): Hipótesis: “En los pacientes adultos investigados con patología oncológica, se advierte la  existencia  de insomnio.”

De esta hipótesis general se deslindan tres hipótesis más específicas:

 1a): “En los pacientes adultos investigados con patología oncológica, se advierte la  existencia de   dificultades para conciliar el sueño”

1b): “En los pacientes adultos investigados con patología oncológica, se advierte la  existencia de   dificultades para mantener el sueño regular o carencia crónica de sueño”

1c): “En los pacientes adultos investigados con patología oncológica, se advierte la  existencia de   despertares frecuentes durante toda la noche”

Hipersomnia:

• Es un trastorno del sistema nervioso central que se caracteriza por la aparición patológica del sueño durante la vigilia aún cuando el sueño nocturno puede ser normal. Se caracteriza por el sueño diurno irresistible que a menudo dura 15’ y sólo refresca al paciente en forma transitoria. Una de sus formas de manifestarse se denomina “Narcolepsia”. La siesta diurna muestra una invasión de MOR, que no aparecen en individuos normales que duermen siesta.

Se formularon las siguientes hipótesis intermedias:

2a):Hipótesis: “En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente existan relaciones entre las perturbaciones del dormir y somnolencia diurna”

2b):Hipótesis: “En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente existan relaciones entre  las perturbaciones del dormir y los estados precarios de conciencia.”

TD3:Tonicidad:

En los pacientes con patologías tóxicas se observa un estado corporal de tensión muscular que se toma como indicio de otro, que se describe como hipertonía. La hipertonía es un proceso  acompañado de un alerta difuso y carente de organización, correspondiente a la fijación en las investiduras de órgano y en un lenguaje del erotismo intrasomático. Este erotismo se caracteriza por la investidura de los órganos internos y responde a la tendencia general a la eliminación de la tensión vía alteración interna. Se acompaña de una sobreinvestidura defensiva de la sensorialidad distal que opera más a la manera de una contrainvestidura que como un avance proyectivo normal hacia la exterioridad.

Construí la siguiente hipótesis intermedia:

3): Hipótesis: “En los pacientes oncológicos investigados es posible que existan relaciones entre las perturbaciones del dormir y la tensión muscular o hipertonía.”

De esta hipótesis general se derivan hipótesis más específicas:

3a): “En los pacientes oncológicos investigados es posible que existan relaciones entre las perturbaciones del dormir y la tensión muscular vigil”

3b): “En los pacientes oncológicos investigados es posible que existan relaciones entre las perturbaciones del dormir y la tensión muscular durante el reposo”

3c): “En los pacientes oncológicos investigados es posible que existan relaciones entre las perturbaciones del dormir y la tensión muscular durante la transición vigila-reposo”

3d): “En los pacientes oncológicos investigados es posible que existan relaciones entre las perturbaciones del dormir y la tensión muscular durante la transición reposo-vigilia”

TD4: Desvitalización.

Alude a un rasgo de carácter como expresión de una vicisitud pulsional, de un trauma, al cual perpetúa y que se describe como “estar muerto”, como carecer de un mínimo de tensión vital. Freud (1895) hace alusión a distintas constelaciones de elementos, entre ellos,   ciertos rasgos de una pulsión, tal vez inasimilables al resto de la economía anímica; también presta atención a cierta endeblez psíquica y a las características del sistema neuronal en juego. Se trata de una situación en la que es imposible crear un objeto captable sensorialmente y que pueda decantar como inscripción psíquica. En su lugar insiste un apego económico sin adherencia a elementos anímicos, que expresa la vigencia de la pulsión de muerte que interfiere en la complejización económica y psíquica.

En base a esta conceptualización, se construyó la siguiente hipótesis:
4): Hipótesis: “En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente haya alguna relación entre trastornos del dormir y un estado de desvitalización o abulia psíquica.”

TD5:Temperatura:

El sistema de regulación del sueño paradojal  en función de la temperatura funciona de la forma siguiente: si la temperatura baja el sueño paradojal aumenta rápidamente. El sueño aparece cuando la temperatura corporal alcanza su nivel más bajo.
El  sueño paradojal  sólo existe en los animales homeotermos, es decir aquéllos que tienen una temperatura constante, independientemente de la del mundo exterior. La temperatura corporal normal es de 36-37,2 ºC y es el resultado del balance entre la producción y la pérdida de calor. La hipotermia se produce cuando las pérdidas de calor exceden a la producción
Según  Jouvet (1992) la función del sueño REM es regular la temperatura.  Se podría conjeturar entonces que al no haber regulación de la temperatura a través del sueño REM, tampoco hay freno al procesamiento pulsional y por lo tanto el drenaje energético es de tipo hemorrágico. La pérdida térmica, entrópica, podría entenderse por este proceso. La pérdida brusca de temperatura se considera un correlato del concepto de entropía. Las sensaciones de frío derivan de un drenaje energético entrópico, inercial, no trasmudable en tensión interior. Parecen ser procesos de desinvestidura. Aparecen registros térmicos de frío que es compatible con el dormir en un estado de hibernación o congelamiento, (Maldavsky, 1994), que suele extenderse al sopor vigil. Este proceso puede ser una respuesta ante un frío ambiental, disminuir la tensión al servicio de la preservación de la vida, pero este enfriamiento articula lo helado con la parálisis duradera. Este proceso parece ser la pérdida de calor vital  como consecuencia de una hemorragia libidinal

Teniendo en cuenta esta definición construí la siguiente hipótesis:

5): Hipótesis: “En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente existan relaciones entre las perturbaciones del dormir y pérdidas bruscas de temperatura.”

Trastornos del sueño:
Definición conceptual: Se considera en esta categoría la alteración que se expresa con la disminución o supresión de los contenidos figurados o fantaseados del sueño. Supresión de la elaboración psíquica o metafórica de los contenidos del sueño, que puede expresarse como sueño repetitivo, como descripción textual de la realidad,  sueños laborales, etc.

Trastornos del Soñar:
Definición Operacional: A continuación describiré las características de cada una de estas variables correspondientes a la categoría  “Tratornos del soñar” o TS con el objetivo de  operacionalizarlas al igual que las variables de la categoría TD.
Dentro de la categoría “Trastornos del soñar”, TS se investigan 5 variables.

Dentro de esta categoría se seleccionaron las siguientes variables:

• TS1: Trauma
• TS2: Figurabilidad
• TS3: Importancia que da el paciente al soñar.
• TS4: Contenido de los sueños
• TS5: Memoria

TS1: Trauma:

Si el contenido del sueño es una vivencia traumática, no tiene cabida en la escena onírica y es relevado por un despertar ansioso, donde subsiste una situación inelaborable, que no puede ser recordada. Según Freud (1920), los sueños traumáticos se repiten para darle al yo una nueva oportunidad para significar psíquicamente el trauma. La repetición onírica intenta una inscripción psíquica de la que parcialmente carece. En el año 1965, Gastaut y Broughton descubrieron, mediante estudios clínicos y registros polisomnográficos que sus pacientes presentaban rasgos de actividad que llamaron terrores del sueño. Este fenómeno ocurría después del inicio del sueño y lo alteraban y también aparecían cuando el paciente salía de la etapa 4 del sueño delta. (NREM) Estos fenómenos corresponden a un desorden del alerta. Por otro lado existen alteraciones que se observan durante el sueño REM, llamadas “pesadillas” en donde existen recuerdos de un sueño terrorífico. Desde el punto de vista neurofisiológico, las pesadillas surgen en el sueño MOR. Dado que éste predomina en la segunda  parte del sueño nocturno, aquéllas son más frecuentes en dicho momento. Consisten en episodios oníricos caracterizados por ansiedad intensa y miedo.
En base a esta definición de TS1 construí la siguiente hipótesis:
1): Hipótesis: “En los pacientes adultos investigados con patología oncológica, posiblemente existan relaciones entre perturbaciones del soñar y situaciones traumáticas inelaborables”.
1a): Hipótesis: “En los pacientes adultos investigados con patología oncológica, posiblemente existan relaciones entre perturbaciones del soñar y pesadillas”
1b): Hipótesis: “En los pacientes adultos investigados con patología oncológica, posiblemente existan vínculos entre perturbaciones del soñar y terrores nocturnos”

TS2: Figurabilidad:
          
El sueño es la posibilidad de proyectar un mundo interno durante ciertas fases del reposo en tanto se encuentra interrumpido todo lazo con el entorno. Es ese entorno lo que el sueño crea o recrea de otra manera a través de una proyección que adopta la forma de una alucinación, funcionamiento inscripto en la filogénesis. Se toma a la proyección no defensiva, interrogativa, como un correlato del concepto de figurabilidad, de los cuales la alucinación  es un de los modos de expresión junto al recuerdo y al relato de dichas imágenes, porque el sueño sólo existe en la medida que se lo recuerda. Soñar es un proceso creador que pone en marcha funcionamientos más allá de lo que se sueña, es un mundo proyectado de principio a fin. (Sami-Ali, 2000)

El sueño en la teoría freudiana aparece como el guardián del dormir, sobretodo cuando incitaciones pulsionales se vuelven perturbadoras. Constituye una forma de despertar en el dormir y da cuenta de que el preconciente desarrolla algún tipo de actividad. Se despliega entonces una proyección intrapsíquica. Como la psicología cognitiva postula (Foulkes, 1993), soñar es el resultado de procesos cognitivos complejos, cuyos mecanismos operan en varios niveles de elaboración de la información. Esto implica una memoria fuertemente cargada afectivamente, la construcción de imágenes (visuales) animadas y la elaboración de argumentos.

Construí una hipótesis teniendo en cuenta el concepto teórico de  “arruinamiento del proceso alucinatorio como consecuencia de un proceso de intrusión y/o desinvestidura materna”, el cual se relaciona con  la falta de figurabilidad psíquica.

2)Hipótesis: “En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente exista relación entre los trastornos del soñar y arruinamiento del proceso alucinatorio”.

De esta hipótesis se puede deslindar otra relacionadas con el concepto de alteración de figurabilidad psíquica:

2a): Hipótesis: "En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente exista relación entre los trastornos del soñar y la falta de elaboración simbólica".
2b): "En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente exista relación entre los trastornos del soñar y la falta de argumentos elaborados".

TS3: Importancia que da el paciente al soñar como expresión de la vida psíquica global:

Se parte del supuesto teórico de que  la función del soñar es una de las modalidades particulares del funcionamiento psíquico en general. La escición del sueño como acontecimiento biológico y como acontecimiento psíquico,  es un parámetro  a tener en cuenta, ya que estos mecanismos son inseparables del funcionamiento psíquico en general. La falta de interés en los sueños, opera en detrimento de la actividad onírica y el proceso termina en el sujeto que no sueña.  Es así como en algunas personas los únicos sueños que aparecen son los de contenido laboral.(tema desarrollado en la cuarta  variable de esta categoría). Es la expresión  de una patología que da cuenta de un funcionamiento más radical, la cual lleva a preguntarse si esta escición que aparece en los sueños y el interés por ellos se podría traducir, tal vez en una defensa más profunda que comprometa toda la vida psíquica.
A partir de este desarrollo teórico construí la siguiente hipótesis:

3) Hipótesis: “En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente se podría vincular la perturbación de la función del soñar con la falta de interés por sus sueños”.

TS4: Contenido de los sueños.

En los sueños de trabajo reproduce una actividad que se ejerce habitualmente. Tienen un registro literal cuya banalidad parece excluir toda participación de los procesos oníricos. Sami-Ali (1987) advierte que soñar con trabajar es la negación de soñar, y que el sueño en lugar de romper con la realidad la prosigue. El sueño perpetúa la vigilia y la actividad onírica no es más que el insomnio transpuesto.
En los sueños laborales nos hallamos en una situación similar a la de las  retracciones narcisistas, como es inherente a las patologías tóxicas y traumáticas. Son sueños que obstaculizan la simbolización, como los sueños repetitivos de las neurosis traumáticas. El sueño es invadido por una producción que tiene todos los caracteres de una alucinación de vigilia.

En base a este desarrollo teórico construí las siguientes hipótesis:
4a): “En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente exista relación entre los trastornos del soñar y presencia de sueños laborales”.
4b): “En los pacientes oncológicos investigados, posiblemente exista relación entre los trastornos del soñar y presencia de sensaciones cenestésicas”.

TS5: Memoria.

El sueño sólo existe en la medida que se lo recuerda, es un ser de memoria, dependiente de la huella que allí deja. Que el sueño esté mediatizado por la memoria, significa que no se puede tener de él una experiencia directa y que sólo existe retrospectivamente. Esto implica que el sueño como acontecimiento biológico y el sueño como acontecimiento subjetivo existe un proceso de la memoria que es el olvido de los sueños.Sami-Ali,2000) Podemos distinguir dos tipos de olvidos. Uno es de tipo funcional al servicio de eros y es para evitar la saturación, en el que la percepción selecciona los estímulos. Esto corresponde al funcionamiento onírico en general al margen de las particularidades del proceso de selección del material onírico. El otro tipo de olvido, implica a la actividad onírica en su conjunto. Hay que considerar aquí la posibilidad de una fuerza que pugna para que los contenidos inconcientes no atraviesen la censura onírica y además logra mantenerlos escindidos.

De acuerdo al concepto teórico de memoria construí la siguiente hipótesis:
Hipótesis: “En  los pacientes oncológicos entrevistados es probable  que exista alguna relación entre perturbaciones del funcionamiento del soñar y el olvido permanente de los sueños”