En este trabajo pretendo exponer algunas situaciones clínicas complejas y una perspectiva para abordarlas. Mis escritos tienen habitualmente una fuerte argumentación conceptual y, en los últimos diez años, además un pesado énfasis en cuestiones metodológicas. Este trabajo, en cambio, ha sido deliberadamente despojado de tales rasgos, e inclusive he intentado recurrir al lenguaje cotidiano, ya que, como lo indiqué, sobre todo me interesa describir, de manera concisa, ciertos problemas clínicos y presentar algunas soluciones. Los desarrollos teóricos y metodológicos serán solo evocados, aunque se hallan en los fundamentos de las propuestas que habré de presentar.
Economía pulsional vincular
Un grupo considerable de pacientes suele describir escenas con familiares y allegados en las que predomina la violencia enceguecida, que en un momento posterior despierta, en el mejor de los casos, culpa y vergüenza. El estudio de los episodios previos a dichas escenas permite advertir otras dos, que se dan en secuencia: 1) la captación de un estado de desvitalización en otro y 2) una crisis de angustia, como forma de reaccionar ante una identificación con la desvitalización captada en ese otro, infiltrada en el propio cuerpo como fuente pulsional. El ataque de furia parece una consecuencia de dicha crisis de angustia, y contiene una tentativa (fallida) de recuperarse de la identificación precedente.
Como se advierte, parto de una perspectiva de análisis centrada en una economía pulsional vincular. El estado de desvitalización, mencionado poco antes, ha recibido en la literatura psicoanalítica diferentes designaciones: astenia, apatía, depresión esencial, por solo mencionar algunas. Parece ser el efecto de una defensa contra Eros que Freud atribuye a la pulsión de muerte, y que consiste en extinguir toda tensión vital, es decir, en impedir o arruinar la energía de reserva. Recordemos que Freud plantea que la ausencia de esta energía de reserva impide realizar acciones específicas, sea para tramitar las propias exigencias pulsionales amorosas u hostiles, sea las del prójimo. Esta impotencia para procesar las exigencias pulsionales propias y ajenas despierta en el yo una angustia automática, la cual surge, según se advierte, como corolario de la desvitalización. Desde esta perspectiva, la propia excitación sexual (o la ajena) es sobre todo un estímulo molesto, improcesable, sobre todo durante el dormir.
La argumentación recién expuesta permite entender el pasaje de la desvitalización a la angustia, pero no el viraje hacia la violencia. Esta última parece corresponder a una tentativa de “tonificación” restitutiva para recuperarse (y recuperar al otro) de la desvitalización precedente. En ocasiones, la búsqueda de tonificación implica una violencia explícita, en otras, prácticas promiscuas, consumo de alcohol o drogas, una hipertonía duradera (con los correspondientes dolores en la columna vertebral) atracones de comida, apuestas de dinero en el juego, etc. En el juego se advierte, por ejemplo, que un aspecto central es la inyección estimulante, como la secreción de adrenalina, y algo similar ocurre con las otras tentativas tonificantes. Se trata de soluciones en dos tiempos: en el primero se alcanza el efecto buscado, y en el segundo se advierte una consecuencia ulterior: el incremento de la desvitalización que hizo de punto de partida.
Las situaciones que acabo de describir son especialmente frecuentes en pacientes con manifestaciones psicosomáticas, adicciones, traumatofilias, neurosis traumáticas y otras afecciones en que la alteración somática es un aspecto central de la problemática clínica. Algunos pacientes se instalan sobre todo en uno de estos tres momentos: o bien se presentan como apáticos, sin vitalidad, o bien aparecen atrapados en crisis de pánico carente de enlaces simbólicos, o bien inmersos en sus estallidos de furia. Otros pacientes, en cambio, recorren el camino íntegro que va desde la desvitalización a la cólera, pasando por la angustia. Pero inclusive en las situaciones más estereotipadas se da una combinación, en que uno de los participantes se instala como desvitalizado y el otro como colérico, que pretende rescatarse y rescatar al primero de la inercia, con la tonificación ya mencionada, etc.
El enfoque de Freud para estas patologías es el que consideró propio de las neurosis actuales, contrapuestas a las psiconeurosis. En aquellas predomina una condición tóxica, cuyo indicio clínico es la angustia automática. El abordaje clínico de las neurosis actuales no parece centrarse en la interpretación de los derivados de los deseos reprimidos, ni tampoco coincide con el análisis de las patologías narcisistas (como las depresiones) o de las psicosis, aunque tiene más similitudes con este último.
Considero que en tales situaciones clínicas resulta más adecuado centrarse en los episodios actuales que precedieron a cada uno de estos estallidos. Ello implica matizar los componentes del contrato analítico: no solo la asociación libre (para el paciente) y la atención flotante (para el terapeuta) sino otro proyecto clínico: que el trabajo se concentre en los episodios antes descriptos y procure evocar sus antecedentes. No es conveniente renunciar al contrato analítico clásico (asociación libre-atención flotante), que fue diseñado para detectar los componentes reprimidos del paciente, ya que es posible que también en estos casos se presenten tales situaciones, propias de las neurosis. Claro que en tales casos es conveniente investigar si dichas manifestaciones “neuróticas” no son una forma de disimular un estado de desvitalización que queda encubierto. Aun más, en numerosas ocasiones, ante pacientes carentes de anécdotas, con un desorden sin término en el relato y con descripciones que constituyen un incesante esfuerzo expulsivo, es conveniente organizar más activamente las series de sucesos de su cotidianidad: relación con los padres, con la pareja, con el trabajo, manifestaciones corporales, e inclusive, en este terreno más específico, algunas subseries coexistentes: por ejemplo, trastornos en el dormir, problemas digestivos, de piel, alergias, trastornos respiratorios, circulatorios, etc. ya que cada uno de estos componentes, además de la unidad de los factores determinantes, tiene una constelación psíquica con cierto grado de especificidad.
Escenas actuales prototípicas
Más allá de estas consideraciones, cuando en las sesiones el trabajo se centra en los episodios que precedieron a los estallidos de furia, se advierte un conjunto de escenas que a menudo se presentan en secuencia. Lo que primero se advierte es un conjunto de episodios que ponen en evidencia los sentimientos de injusticia y el consiguiente afán de venganza. En segundo lugar emergen las vivencias de no reconocimiento afectivo y la decepción del deseo amoroso. En tercer lugar el paciente hace referencia a vínculos falsos, en que las palabras son contradictorias con los hechos, con lo cual el afán cognitivo queda decepcionado. Por fin, en cuarto lugar, aparecen alusiones a situaciones en que otros consideran al paciente desde una postura especulatoria, en que intentan obtener una ganancia (de dinero o de placer orgánico) a su costa. Entonces queda insatisfecho el anhelo de alcanzar un equilibrio intracorporal de tensiones, como el que permite dormir.
Las vivencias de injusticia se escenifican usualmente en la descripción de situaciones en que alguien, que ostenta el poder, maltrata al relator hasta el punto de despertar en él el deseo de autoexpulsarse con rabia. Los sentimientos de desamor suelen estar enlazados con la argumentación ligada al sacrificio: el paciente ha dado todo por otro, y recibe a cambio una ingratitud indiferente y mezquina. La vivencia de falsedad en el vínculo se expresa habitualmente en las escenas de dependencia de personajes insinceros, no creíbles. Por fin, la vivencia de ser objeto de un personaje especulador se presenta en relatos referidos a que otro resuelve la falta de recursos que padece a costa de la energía (vital, monetario) del paciente. Entre estas escenas, las dos primeras (ligadas con las vivencias de injusticia y desamor) suelen ir ensambladas, ya que el sacrificio amoroso tiene como destinatario a un personaje que de a poco se revela como vengativo y abusador. Estas dos escenas suelen expresar el componente “pasional” de la relación, aquel que para el paciente constituye el centro de su sufrimiento. Sin embargo, suelen tener mayor eficacia los otros dos componentes del vínculo, que hacen que este sea poco creíble y más cargado de números, de cuentas, que de términos simbólicos. Mientras que los dos primeros componentes permiten entender la cólera que introduce el mayor ruido en el vínculo, la segunda combinación (falta de credibilidad, especulación) escenifica los estados de desvitalización (pérdida de energía) y de terror. En los hechos clínicos se advierte que el paciente se halla preso de una nostalgia incurable. El estar preso es una expresión del sentimiento de injusticia, la nostalgia expresa la vivencia de desamor, pero al mismo tiempo pone en evidencia el apego a las situaciones falsas, ya que la nostalgia es sobre todo añoranza de una vivencia que nunca fue, y que es tomada como si alguna vez hubiera ocurrido, lo cual está en la base de los nexos ficticios, de la urgencia por hallar alguien que vuelva a mentir al paciente.
En cuanto a las defensas desarrolladas en estos vínculos, suele predominar una combinación entre: 1) desmentida o desestimación de la realidad y la instancia paterna y 2) desestimación del afecto. Estas defensas requieren de un soporte en el mundo, demandan intersubjetividad: el otro pasa a ser el destinatario de una venganza, de un sacrificio, de las expresiones falsas, de las tentativas de obtener una ganancia de placer orgánico y/o de dinero. Es frecuente que la desmentida se despliegue en uno de dos actores, y la desestimación del afecto, en otro. Como se advierte, estoy aludiendo a una distribución intersubjetiva de dos conjuntos de defensas. Durante un tiempo este andamiaje defensivo vincular es exitoso, pero finalmente fracasa, y entonces se hace evidente la eficacia de la desvitalización con la consecuencia ulterior de angustia y de violencia “tonificante”. Cabe destacar que, desde el punto de vista teórico, las defensas son una expresión de la pulsión de muerte y su eficacia es la vida psíquica. Entre tales defensas, la más poderosa por su carácter desorganizante es la desestimación del afecto, que ataca a los fundamentos de la subjetividad, a la captación de las cualidades psíquicas de los vínculos. Esta defensa es el testimonio en los procesos psíquicos de la forma en que la pulsión de muerte interfiere en la complejización de la tensión vital y conduce a la desvitalización. En consecuencia, la prevalencia de la desestimación del afecto constituye al mismo tiempo un indicador del predominio de los estados de desvitalización ya mencionados y es, en el fondo, su representante como mecanismo defensivo en el interior del yo.
Enfocar con el paciente las escenas que he descrito no necesariamente excluye una referencia a enlaces simbólicos, pero a poco andar se advierte que resulta más eficaz mostrar una reiteración de tales situaciones a lo largo de toda la vida, en que las diferencias están dadas por la aparición de circunstancias que pueden atemperar o incrementar los estados de desvitalización que se hallan en la base.
Transmisión, conciencia, huellas mnémicas
Hemos hecho alusión a procesos vinculares, de la misma manera que otros autores que estudian nexos familiares o sociales, incluyendo la transmisión intergeneracional. Se trata de hechos clínicos cada vez más evidentes, cuyas leyes he intentado describir hace unos 15 años atrás (ver mi libro Procesos y estructuras vinculares) a partir de las ideas de Freud. En esta oportunidad me interesa sobre todo considerar los mecanismos eficaces para que ocurra esta transmisión. Estos mecanismos corresponden a modos de comunicación e intercambio que no son los propios del yo “oficial”, es decir, no necesariamente implican el discurso hablado y, si lo incluyen, sobre todo involucran sobre todo sus elementos más “orgánicos”, como pueden ser los componentes paraverbales, en particular el timbre o la intensidad languideciente de la voz. A ello se pueden agregar toses, eructos, bostezos, combinados con algunas frases entredichas, o con letanías siempre idénticas, o con una risita irónica o burlona que el paciente profiere mientras relata escenas dolorosas (un aborto, por ejemplo), y que generan sorpresa en el interlocutor. Claro que este primer enfoque de la transmisión eficaz en aquellas situaciones en que predominan economías pulsionales vinculares como la expuesta al comienzo tiene un carácter solo descriptivo.
Desde un punto de vista teórico, existe un rasgo de tales intercambios, consistente en la falta de conciencia, es decir, la falta de cualificación del estímulo eficaz, sea este motriz, visual, verbal, olfatorio, etc. Es que en dichos intercambios los órganos sensoriales tienen una función adhesiva, y no diacrítica. El intercambio se realiza en situaciones en que predominan una combinación entre desinvestiduras e intrusión orgánica, como en las situaciones de hipnosis por terror o las percepciones en medio de una crisis de somnolencia o en los episodios traumáticos.
A ello se suele agregar un discurso banal e inconsistente, con una apariencia entre histriónica y evitativa. Dicho discurso banal pone en evidencia una identificación con un objeto decepcionante, y es el testimonio de la desinvestidura realizada en relación con el interlocutor, en quien despierta una sorprendente falta de interés por lo que escucha. La desinvestidura encubierta a la que acabo de aludir es una expresión del estado de desvitalización, y en el intercambio ocurre entonces una supresión de la función cualificante de la conciencia originaria. En tales circunstancias suelen ocurrir estos intercambios económicos en los vínculos.
La eficacia de estos influjos sensoriales en la vida psíquica requieren de una consideración algo más refinada. Es habitual suponer que la percepción acompañada de conciencia conduce a la creación de huellas mnémicas, pero algo similar puede ocurrir cuando la percepción no está acompañada de ella. El tema ha sido estudiado recientemente por los neurólogos, quienes sostienen que la diferencia entre ambos tipos de memoria reside en la familiaridad, que falta cuando la percepción no ha sido acompañada de conciencia. Quizá esta descripción de los neurólogos pueda asociarse con una forma de lo ominoso, del mensajero de la pulsión de muerte, pero, más allá de estas consideraciones, es conveniente prestar atención al modo en que estas inscripciones “no familiares” retornan. Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes figuran la aparición de afectos no sentidos, las altercaciones corporales y las alucinaciones inconcientes. Los afectos no sentidos se presentan como la no emergencia del matiz correspondiente, lo cual a menudo se acompaña de alteraciones corporales. Las alucinaciones inconcientes se presentan como imágenes tenues y/o fugaces superpuestas sobre la realidad sensorial. Freud aludió a delirios no investidos, que el paciente descalifica. Algo similar ocurre con estas alucinaciones que, cuando reciben mayor investidura por el paciente, pueden ir acompañadas de crédito y de una figurabilidad más neta. Otra modalidad de retorno de estas huellas mnémicas no familiares se presenta como la aparición permanente de escenas en que otros sorprenden al paciente con alguna conducta que para el terapeuta pasa a volverse previsible y que al paciente le resulta siempre inesperada e insoportable.
Vínculos interpulsionales en la sesión
Este enfoque de los hechos clínicos no solo toma en cuenta la economía pulsional vincular entre el paciente y su entorno, sino también la que se da en el seno de la sesión misma. En este contexto, es posible advertir una serie de manifestaciones en el analista: somnolencia ante el paciente, insomnio nocturno, taquicardias, súbitos ataques de alergia, así como estados de agotamiento, mareos, arranques de furia con el paciente, una sorprendente indiferencia incrédula cuando el paciente describe situaciones penosas, intervenciones banales que implican abandonar al paciente como un sujeto desahuciado, etc. Muchas de estas manifestaciones (taquicardia, somnolencia, alergia, agotamiento) ponen en evidencia que también en la sesión el estado del paciente franqueó fronteras, se metió bajo la piel del terapeuta, inmerso en un estado hipnótico.
Otras manifestaciones, en cambio, ponen en evidencia la angustia del terapeuta al captar su propia desvitalización, así como otras muestran una tentativa de tonificación restitutiva. Existen otras muchas alternativas que sin embargo pueden reducirse, en el fondo, a pocas categorías. Es frecuente que el terapeuta intente entender estas manifestaciones en el contexto de su propia constelación neurótica, y quizá por este camino logre algún avance, pero me parece más pertinente, teórica y clínicamente, ubicarlas en el marco del vínculo, en el cual él ocupa inadvertidamente la posición de un personaje en una escena traumatizante del paciente.
El punto requiere aclaración. En un libro reciente escrito con colaboradores (La intersubjetividad en la clínica psicoanalítica. Investigación sistemática con el algoritmo David Liberman (ADL)) investigué la primera sesión de diez pacientes con sus respectivos terapeutas. Tomé en cuenta tres niveles de análisis: 1) los relatos del paciente, referidos a sus relaciones extrasesión, 2) las escenas desplegadas por el paciente en la sesión, 3) las escenas desplegadas por paciente y terapeuta. Fue posible advertir que las escenas que el paciente narraba ofrecían una perspectiva global para entender las que desplegaba en sesión, las cuales, a su vez, ponían de relieve aspectos significativos de las primeras. En lo que concierne a uno de nuestros puntos de interés en este trabajo, en los pacientes con esta problemática, nos fue posible detectar escenas ligadas con las vivencias de injusticia, desamor, falsedad y especulación, como las que describí al comienzo. Pero además, al investigar las escenas desplegadas por paciente y analista, advertí que también estas escenas se imbricaban con las que el paciente había relatado, por cual es posible inferir que, más allá de los componentes neuróticos del mismo terapeuta, el paciente convocaba al interlocutor a que se posicionase como un personaje de su mundo interno y que el terapeuta solía acudir a este llamado, transitoria o duraderamente. En estas ocasiones paciente y terapeuta padecían un atrapamiento clínico que tenía un carácter familiar, ya que la escena coincidía con algunos episodios que el paciente relataba.
Pero en otras ocasiones, el terapeuta se veía convocado a colocarse de manera inadvertida en la posición de un personaje que a él mismo lo tomaba por sorpresa y que no encajaba claramente en las escenas narradas por el paciente, donde no tenía equivalentes. Entonces es posible afirmar que el terapeuta se veía convocado a contribuir a que se escenificase en sesión un episodio inscripto en lo anímico del paciente como recuerdos no familiares, que pasaban así a adquirir una enigmática primera plasmación, a la espera de un ulterior trabajo analítico. En tales escenas no familiares del paciente tenían especial relevancia las referidas al haber sido abandonado a la desinvestidura por los padres, o por un terapeuta que bajaba los brazos y lo desahuciaba, carente de energía o de recursos, o disfrazaba esta escena con una presentación inconsistente y desorientada.
En este último tipo de atrapamiento clínico de paciente y terapeuta es posible advertir, pues, la eficacia de huellas mnémicas no familiares del paciente (y quizá del terapeuta), derivadas de percepciones en estado de hipnosis por terror y carentes de conciencia.
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