Fenómenos intersubjetivos intervinientes en la mente del pediatra en el “Sindrome de Munchaussen por poder” ( o Sindrome Facticio por poder)
Silvia Morici
Actualización del Sindrome de Munchaussen por poder
Introducción:
En la pediatría argentina y mundial de los últimos veinte años, ha habido un corrimiento de la observación del niño y su cuerpo , al niño y sus vínculos y su medio socio ambiental. Aún así, en el SMPP, pediatras experimentados , fallan en el reconocimiento del cuadro de maltrato vincular encubierto en este sindrome, convirtiéndose en ejecutores de maltrato médico involuntario.
El sindrome de Munchausen por poder (SMPP) , es una de las formas mas sutiles y enigmáticas de maltrato infantil, en donde una madre en aparente posición de preocupación y ocupación devota, provoca o simula repetitivamente la enfermedad en su hijo, manipulando a los médicos tratantes, hasta convertirlos en protagonistas involuntarios de maltrato, a través del abuso de técnicas médicas intrusivas.
El SMPP fue descripto por primera vez en 1977 por un pediatra inglés, Roy Meadow, y desde entonces se han publicado cientos de artículos relacionados con el tema, siendo en su mayoría descripciones de casos tratados. La comprensión dinámica de este particular trastorno es de suma importancia, ya que ha crecido la evidencia clínica sobre el aumento de la aparición de estos casos que resultan ser no solo devastadores ,sino fatales para niños víctimas de esta particular forma de abuso. La comprensión dinámica no solo debe abarcar el estudio de este vínculo materno extremadamente perturbado que lleva al maltrato del cuerpo del niño, sino extendiéndolo al tercer término involucrado , que está dado por la figura y el accionar del pediatra.
El modo mas frecuente de SMPP abarca la fabricación facticia por parte de la madre de síntomas que incluyen convulsiones, retención de las heces, vómitos y diarrea, asma, alergias e infecciones, etc. Existe un criterio compartido , que esta particular forma de maltrato ,requiere de un vínculo altamente patológico de la madre hacia su hijo y de una capacidad de manipulación hacia el médico que conduce a este último a operar en el sentido contrario de su función de cuidador de la salud del niño.
El médico, por su lado, queda atrapado en su propia preocupación de no estar hallando el diagnóstico correcto. Siente el cuestionamiento de su habilidad médica y no duda en agotar por todos los medios diagnósticos, el develar esta enfermedad que aparece como inasequible. La madre es lo suficientemente hábil en su simulación , como para hacer creer al médico sobre su extrema devoción, proyectando en él la falla materna, de la cual este se hace cargo y extrema así su accionar. A su vez esta madre devota coincide con el preconcepto pediátrico, que la madre es la mejor cuidadora de un hijo. Su formación médica positivista, en general ha descuidado el entrenamiento sobre la observación del vínculo madre hijo, quedando entonces expuesto a sus propios prejuicios o representaciones inconscientes acerca de la figura materna. Es sobre esta “falta” en su formación en donde la madre apoya su manipulación para ejercer daño en el cuerpo del hijo.
Formulación del problema
¿Qué fenómenos tanto intra como intersubjetivos se desatan en la mente del pediatra , intervieniendo o interfiriendo en su accionar médico, habilitando o inhabilitando su capacidad para reconocer el maltrato infantil encubierto en el accionar de la madre d el SMPP?.
Un Testimonio de pediatra tratante del SMPP:
Se recibe por primera vez a Camila de 2 años y nueve meses en un servicio general de pediatría, quien , la madre relata estarse recuperando de una neumonía post- varicela. El peso y talla eran apropiados para su edad. La niña tenía un aspecto general saludable aunque su expresión estaba signada por la tristeza. La historia clínica previa impacta por la cantidad de enfermedades que esta niña padeció, habiendo sido internada un sin fin de veces, siempre en distintos hospitales y clínicas , sin tener un pediatra de cabecera. La madre relata estar divorciada sin poder contar con la ayuda del padre. En los próximos cuatro meses a esta primer consulta ,la niña fue llevada innumerables veces al hospital por , según relato materno, padecer fiebre o diarreas. Estos síntomas jamás fueron comprobados por el médico tratante. La madre comienza a ponerse hostil con el cuerpo médico cada vez que persive signos de desconfianza en ellos. A los 3 años y dos meses la niña es hospitalizada ya que la madre insiste en que Camila ha tenido deposiciones sangrantes. Los análisis clínicos realizados en ese momento no dejan ninguna duda al cuerpo médico que este sangrado nunca existió. Este análisis les resulta definitorio en el arrivo del diagnóstico correcto: Sindrome de Munchausen.
Cabe consignar que , en el transcurso de seis meses, desde que la niña accede por primera vez al servicio, hasta el arrivo del diagnóstico, a Camila le realizaron: 4 análisis de sangre, 6 análisis de orina, 2 urocultivos, 1 coprocultivo, 2 tests parasitológicos, 2 radiografías de torax y una abdominal, 2 ecografías renales y de abdomen, estudios inmunológicos incluyendo HIV y estudios de malabsorción. Electrolitos séricos y urinarios, PH, calcio, fósforo, creatinina y glucosa en sangre, fueron hechos una sola vez.
El pediatra relata haberse percatado de estar ante un cuadro de maltrato , cuando ante la evidencia de falsedad del relato materno con el último análisis de sangre , le comenta el caso al psicopatólogo del servicio. En el momento del raconto de los hechos , se asombra de el tiempo que le llevó darse cuenta de lo que en ese momento le resulta un hecho obvio . Realiza entonces, las siguientes reflexiones:
- Su formación como pediatra le ha enseñado que los padres son los guardianes naturales y por ende aliados bien intencionados del bienestar de sus hijos. Las situaciones que incluyen abuso y negligencia paterna , los obliga a dejar a un costado esta firme convicción.
- El pediatra se ve inclinado a confiar en los padres. Cuando la confianza es reemplazada por la sospecha temen estar siendo injustos con ellos.
- Temen no estar encontrando una enfermedad en el niño que le puede poner en riesgo la vida.
- Temen la crítica de sus colegas por estar equivocando el diagnóstico
- Temor a ser demandados por mala práctica
La descripción detallada que nos proporciona este relato , permite realizar algunas inferencias sobre esta particular triangulación:
En primer lugar salta a la vista que la originalidad de esta forma de abuso infantil está dada por la mediatización del maltrato. La madre utiliza la técnica y cuerpo teórico médico para ejercer daño sobre el cuerpo de su hijo, accionar que subvierte el orden natural tanto de la función materna como médica. El goce en la madre está sostenido en el provocar que terceros manipulen y dañen el cuerpo de su hijo convirtiendo esta forma de maltrato en un verdadero acertijo maquiavélico: es requisito inconsciente en la madre que sea la misma disciplina médica sostenida en la curación y alivio del sufrimiento físico ,quien ocasione el maltrato en el cuerpo del niño. No es menos enigmático que además el niño sea insistentemente llevado por la madre al lugar donde finalmente será desenmascarada su fabulación.
En segundo lugar queda resaltado que este cuadro se presenta con una forma triangular donde interjuegan la particular estructura psicopatológica de la madre ( perversión?, estructura border? ), una vincularidad disfuncional con el hijo ( psicosis de la función materna? ) y la manipulación del tercer término que está dada por el médico ( instrumento involuntario procurador del maltrato , a su vez no ajeno a sus propios movimientos subjetivos y al orden del cuerpo teórico que lo sostienen).
Es decir que esta es una forma específica de maltratar el cuerpo del niño a través de un tercer miembro: el médico y los instrumentos diagnósticos que este posee. Por ejemplo, una forma común de SMPP , consiste en provocar dudas diagnósticas al médico quien responde recurriendo a la indicación de una serie de exámenes clínicos de mayor o menor grado de invasión: desde análisis de laboratorio hasta resonancias, sondas nasogástricas, endoscopías,etc hasta cirugías exploratorias. En los hechos , entonces, el maltrato es ejercido por el accionar médico , quien recurre a los recursos que la ciencia médica le ha enseñado a utilizar en el proceso diagnostico.
La estructura triangular de la que hablamos se evidencia en el momento mismo en que el médico finalmente arriva al diagnóstico correcto. En el relato de los pediatras se destaca este momento en el que acuden a algún otro ( otro colega , el psiquiatra del servicio, etc ) para cotejar una sensación de duda y malestar contratransferencial que les despierta el caso. Es en ese momento , en que el médico terceriza su relato (incluyendo a un otro entre el caso y él ), cuando el descubrimiento del cuadro ocurre.
Paradojalmente, esta forma triangular, delata la realidad de una terceridad fallida, ya que el niño se encuentra capturado por la subjetividad materna. Este cuadro conlleva una falta de tercerización y de función paterna y un niño librado o sujeto a los efectos del maltrato.
Y en tercer lugar encontramos que el fenómeno inconsciente de desmentida prevalece en la estructura misma del sindrome condicionando y dirigiendo los movimientos subjetivos de los tres protagonistas en juego: la madre , el niño y el médico.
En la madre opera en la posibilidad de llevar al acto el goce encubierto en el maltrato, al lugar donde indefectiblemente este maltrato será desenmascarado. Esta operación inconsciente se cristaliza en el acto concreto de llevar a un niño sano devenido enfermo por su discurso o por su acto sabiendo ( y desmintiendo ) lo que es en realidad un mero producto de su fabulación. Es tal la convicción materna de su poder de subversión del orden médico ( en simetría con la subversión de su propia función materna ), que la lleva a eludir lo indefectible de una realidad: es en ese mismo lugar donde existe el riesgo inexpugnable de ser descubierta ( masoquismo?, necesidad de castigo ante algún sentimiento inconsciente de culpa?, desmentida más cercana a la estructura psicótica que a la perversa? ).
En el médico el fenómeno de desmentida opera anulando su capacidad de reconocer algo que luego le resulta obvio: los síntomas físicos no son comprobados por ningún estudio simplemente porque no existen. Alguien los puso allí ( como un inductor astuto que deja huellas falsas para despistar a su perseguidor) justamente para desviar su atención sobre la verdad encubierta del maltrato materno . El pediatra se encuentra en primera instancia con una descripción sintomatológica que es básicamente discurso materno no coincidente con lo que el mismo observa. A pesar de ello, y siendo la especialidad pediátrica de las más entrenadas en cotejar simultáneamente el relato materno sobre el síntoma con los signos somáticos observables en el cuerpo del niño , aún así, el médico entra en confusión, desmintiendo lo que en realidad sabe. De hecho cuando finalmente arriba al diagnóstico correcto tiene la sensación de haber sido engañado, o de despertar de un momento onírico, todas formas características del momento de la caída de la desmentida.
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